【摘要】 日前，惠州市医疗保障局和惠州市财政局联合印发《关于调整2020年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》（下称《通知》）。根据《通知》，从2020年开始，惠州城乡居民医
日前，惠州市医疗保障局和惠州市财政局联合印发《关于调整2020年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》（下称《通知》）。根据《通知》，从2020年开始，惠州城乡居民医保个人缴费标准从每人每年270元，提高到每人每年285元。
医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，参保人缴纳的医疗保险费和财政补贴正是医保基金的主要来源之一。近年来，各级财政对居民医保财政补助标准逐年提高，今年惠州市城乡居民医保人均财政补助标准再增加30元，即提高到520元。为确保居民医保基金收支平衡，居民个人筹资标准也相应提高。
为保护好医保基金的“钱袋子”，今年以来，惠州市医疗保障局（以下简称“市医保局）打响反欺诈骗保攻坚战，在全市范围内开展针对医保基金整治行动，严厉打击医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员的欺诈骗保行为。据市医保局统计，截至10月底，专项治理行动共检查全市定点医药机构3000家，追回医保基金550多万元。
举报欺诈骗保将获奖励
医保基金是指由医疗保障行政部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金和医疗救助资金等专项基金。确保医保基金安全作为一项重大的民生工程，关系到社会的稳定和广大参保群众的切身利益。
盗刷冒刷社保卡、伪造虚假票据报销、恶意挂床住院……长期以来，欺诈骗取医保基金的违法违规行为频出，严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响。
从4月起，惠州市医保局联合市社保局及各县（区）医疗保障部门，聚焦定点医疗机构以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的行为开展专项治理行动，对辖区内医保定点医疗机构进行全覆盖的现场检查。
定点医疗机构的哪些行为可能涉嫌欺诈骗保？记者了解到，市县（区）在对定点医疗机构的专项整治中，重点查处诱导未达住院指征的参保人员住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等违法违规行为。
针对定点医疗机构的专项整治行动开展半年后取得了成效。据市医保局统计显示，截至10月底，专项治理行动一共检查了3000家定点医药机构，追回医保基金550多万元。
今年7月，市医保局发布了“关于公开征求《惠州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》（征求意见稿）意见的公告”，拟推出奖励政策，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度。
值得注意的是，根据上述《征求意见稿》，参保人将本人的医疗保障凭证转借他人就医，或持他人医疗保障凭证冒名就医等行为，同样被定义为欺诈骗保。
《征求意见稿》要求，市、县（区）医疗保障部门应当向社会公布本单位地址、邮政编码、举报电话，接受举报。同时可扩充网站、电子邮箱、传真、APP、微信公众号等多种举报渠道，方便公众举报。举报人可通过来访、来信、来电等形式向医疗保障部门举报。
“如市民发现欺诈骗保行为，可以通过12345投诉举报平台反映情况，我局将及时进行处理。”市医保局党组书记、局长赖蓉表示，打击欺诈骗保行为的举报奖励办法正在制订中，出台后，举报欺诈骗取医疗保障基金行为符合规定的将得到奖励。
根据《征求意见稿》，举报人举报后经查证属实的，可获现金奖励，其中，查实欺诈骗保金额5万元以下的，给予查实欺诈骗保金额1％元奖励，按此计算不足100元的，给予100元奖励；查实欺诈骗保金额5万元及以上的，给予查实欺诈骗保金额2％的奖励，最高不超过5万元。此外，如果欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予100元的奖励。
因难群众就医费用报销“一次不用跑”
缓解贫困人口因病致贫、因病返贫是医疗保障部门的重要使命。目前，惠州参加基本医疗保险的困难群众人数达7.14万，主要为全市城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、全市在册建档立卡扶贫对象等。
2018年，惠州在率先实现困难群众住院医疗救助费用“一站式”结算，符合救助标准的困难群众无需主动申请、提交材料、等待审批、垫付资金，就可享受基本医疗保险、大病二次补偿、医疗救助“一站式”即时结算服务。
记者了解到，“一站式”医疗救助是在基本医疗保险和大病二次补偿报销完以后，个人部分进入医疗救助系统再进行二次报销。救助对象在医院发生的住院费用属于医保报销和医疗救助的部分，由医保经办机构和医疗救助承办机构直接和医院结算，个人只需交应由个人出的部分。
这就意味着，符合救助标准的困难群众无需申请、无需提交材料、无需等待审批、无需垫付资金，就可以在惠州全市医保定点联网结算医院和外市定点联网结算医院直接享受基本医保、大病二次补偿、医疗救助和二次医疗救助“一站式”结算服务。目前，惠州已实现确保困难群众基本医保、大病二次补偿、医疗救助覆盖率达100%。此外，年度政策外自费费用超过5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累计救助不超过5万元，困难群众政策内医疗费用基本实现“零负担”。
记者从市医保局获悉，今年7月，惠州将普通门诊、特定门诊、谈判药结算也纳入了医疗救助费用“一站式”结算的范畴，在全省率先实现困难群众就医所有医疗费用“一站式”结算，从“最多跑一次”升级为“一次不用跑”，解决了因各种原因导致的救助不及时和应救有遗漏难题，减轻困难群众医疗负担。
据市医保局统计，系统7月上线至今，已有2.81万人次通过“一站式”结算获得救助，救助金额达4777.6万元。
大额用药患者负担降低
从11月1日起，惠州对符合政策生育的门诊产前检查、恶性肿瘤（内分泌治疗）和地中海贫血等病种的结算方式进行调整。
对于恶性肿瘤患者和地贫患者来说，这一调整意义重大——调整后，大额用药患者的医药费用负担将降低。根据原来的医保结算方式，恶性肿瘤（内分泌治疗）的年度医疗费用总额限定为2万元，调整后，参保人患恶性肿瘤使用内分泌治疗药物治疗时，医保基金不再设年度医疗费用总额，报销方式也相应调整为按治疗周期实际发生内分泌治疗药品费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%。
记者从市医保局获悉，惠州从2009年8月把地贫列入门诊特定病种，此前年度报销限额为每年3万元。调整后，地中海贫血用药不再纳入“药占比”考核，也不再设年度医疗费用总额，治疗周期包含输血和药物治疗，在全部治疗费用中，应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。
从今年11月开始，符合政策生育的门诊产前检查结算方式也开始了调整。调整后参保职工医保基金最高支付限额从1000元提高到1500元，报销比例为95%；参保居民医保基金最高支付限额从800元提高到1000元，报销比例为75%。
值得注意的是，市医保局今年新增了4个纳入医保结算范畴的产前检查项目，至此，包括唐氏及各类遗传性疾病筛查、产科检查（含胎心多普勒）等15个项目纳入门诊医疗报销范围。
为了进一步满足部分异地就诊人员的产前检查需要，市医保基金对经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干，标准为500元。参保人原则上选定一家市内定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构，发生符合规定的费用个人只需支付个人应支付的部分，应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算，超出医保基金支付总额的部分由参保人全部承担。参保人可以选择本人门诊定点机构作为本人的产前检查定点机构，也可以选择其他一级、二级、三级定点医疗机构。
【南方日报记者】廖钰娴
【通讯员】肖琦